一份令人谴责的调查报告称，一名护士不得不眼睁睁地看着一名囚犯在牢房里死去，因为监狱官员找不到钥匙，该报告称一名囚犯的死亡情况“不合理”。
监狱督察办公室 (OIP) 对 2021 年 8 月米德兰监狱发生的一起死亡事件进行的调查显示，由于该男子正在经历医疗紧急情况，收到牢房钥匙的时间出现混乱，延迟了 14 分钟。
这次延误发生在午餐时间工作人员交叉期间，导致两个侧翼的总共 297 名囚犯在紧急情况下完全无法进入，因为万能钥匙被从平台上拿走了。
报告中仅称这名 59 岁的已故囚犯为 D 先生，正在服五年徒刑，减刑日期为 2022 年 2 月 16 日。
中午 12 点 11 分，D 先生启动了牢房内的警报，紧急情况开始发生。中午 12 点 30 分，一名食堂警卫来到了牢房，看到他站在里面，手里拿着一张手写的纸条，上面写着：“我对抗生素有反应。”他的脸和舌头明显肿胀。
警卫立即呼叫医疗救助，一名护士赶到了楼梯平台。
通过观察瓣，他看到D先生很痛苦，呼吸严重困难。
随后，囚犯侧身躺在床上，失去了知觉。
护士被迫留在锁着的门外，在走廊里大喊要钥匙，同时准备应对疑似过敏反应的医疗设备。
据报道，这次致命的延误是由于 E 和 G 部门安全钥匙室的通讯完全中断造成的。
调查显示，为了节省成本，主厅的官方晚餐警卫岗哨已经被削减。
相反，在员工假期期间，钥匙应归还至中央内部钥匙办公室。
然而，事发当天，一名狱警在午餐时间留在楼梯平台上做文书工作，并锁上了房间，并随身携带了钥匙。
当监狱工作人员到达值班并发现内部钥匙办公室空着时，他开始在监狱周围闲逛，试图找到 D 先生牢房的主钥匙。
在拨打了几次无线电电话并搜查了监狱后，这名狱警在工作人员茶室里被发现。
牢房门终于在中午 12 点 38 分打开，即在最初的紧急呼叫启动 27 分钟后。
护士立即进来并给了他一支 EpiPen，但 D 先生没有脉搏。
尽管进行了心肺复苏、15升氧气和第二剂 EpiPen，他仍无法苏醒。
一名医生后来到了牢房并于下午 2 点 59 分宣布 D 先生死亡。
OIP 报告还强调了导致悲剧的医疗记录保存和护理连续性方面的重大失误。
调查发现，一名临时医生于2021年7月25日给D先生开了抗生素Augmentin和Flagyl，但未能将任何说明或患者的过敏信息输入医疗保健系统。
虽然一名护士在 8 月 1 日注意到缺乏文件，并将抗生素标记为“错误处方”，但 D 先生第二天早上却将其标记为“特许”。
中午 12 点，也就是 D 先生拨打急救电话的前 11 分钟，另一名护士在系统上确认了处方并服用了抗生素。
7月26日，代理医生请求监狱医生为D先生进行正式的复查，但监狱管理局没有按照要求采取行动，D先生死前也没有接受医生的检查。
OIP 在报告中称该男子的死亡情况“不合理”。
它提出了四项主要建议，要求爱尔兰监狱管理局实施全系统措施，以确保在医疗紧急情况下始终能够快速解锁牢房。
它还指示 IPS 对代理医生未记录的处方和未遵守医疗审查要求的情况进行全面的临床审查。
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